Påmeldingsskjema 2010


Fornavn:
Etternavn:
Tittel
Arb. sted
Adresse arb.
Pnr/Sted
Telefon
Faks
Din e-postadresse:
KURS (Sett kryss):
Søndag 7. - fredag 12. mars
IDRETTSMEDISIN TRINN I
IDRETTSMEDISIN TRINN II
Søndag 7. - onsdag 10. mars Onsdag 10. - fredag 12. mars
UTTRALYD DEL I
ULTRALYD DEL II
MEDLEM I FUA
FYSIKALSK MEDISIN - RYGGKURS
LEGEVAKTMEDISIN
GYNEKOLOGI I ALLMENNPRAKSIS
NÅR PLAGER BLIR SYKDOM
LUNGESYKDOMMER
OVERNATTING
Ordner overnatting selv
Hotell?nske:
Alternativ A: Quality Hotell Oppdal
Alternativ B: Hotell Nor
Alternativ C: Oppdal Gjestetun
Ønsker overnatting i enkeltom
Ønsker overnatting i dobbeltrom
Ønsker dobbeltrom sammen med:
Ankomst dato
Avreise dato
BESPISING

Lunsj utenom dagpakker - lunsj i kursperiode inngår i dagpakken
Søndag Onsdag Fredag

Middag
Lørdag Søndag Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag
REISE
Ønsker tilsendt bestillingskjema for flybillett
Bemerkning/diett/annen fakturaadresse/bestillingskode m.m.